Syndrome des ovaires polykystiques : l’impact des kystes ovariens sur la fertilité et la grossesse
Le syndrome des ovaires polykystiques ou micropolykystiques ( SOPK ou SOMPK) est la cause la plus fréquentes des troubles de l’ovulation. Elle concerne environ 30% des femmes consultant pour infertilité et touche 10% des femmes dans la population générale. L’ovaire polykystique (ou OMPK) secrète trop d’androgènes et n’ovule pas ou peu, d’où l’infertilité. Le terme de polykystique est en fait inexact car il ne s’agit pas de kyste ovarien à proprement parler, mais de follicules qui restent coincés dans l’ovaire dont la coque est devenue trop épaisse. Le terme exact serait : ovaires micropolyfolliculaires !
Zoom sur le syndrome des ovaires polykystiques
L’origine du syndrome des ovaires polykystiques
L’origine du syndrome des ovaires polykystiques est multigénique. Un hyperinsulinisme est responsable à la fois des modifications de l’ovaire mais aussi de la production excessive d’androgènes ovariens. Une cause environnementale épigénétique est possible. L’exposition in utero du fœtus féminin à des perturbateurs endocriniens (polluants chimiques, dioxines, pesticides, bisphénol A …) pourrait perturber les gènes régulant le fonctionnement de l’ovaire.
Les symptômes des OMPK
- Dysovulation ou anovulation : l’absence d’ovulations ou sa mauvaise qualité se traduit par la survenue de cycles irréguliers, longs > à 35 à 40 jours (spanioménorrhée) jusqu’à l’absence totale de règles (aménorrhée). Ces troubles de l’ovulation sont responsables d’infertilité.
- Hyperandrogénie (excès de production d’hormones mâles) avec acnée, pilosité excessive (hirsutisme), chute des cheveux (alopécie)
- Poids : le plus souvent excès pondéral avec répartition androïde des graisses. Mais il existe des syndromes ovariens polykystiques avec un poids normal. L’excès pondéral est un facteur aggravant de l’insulinoresistance et donc de OMPK.
- Perturbation du métabolisme du glucose (sucre) lié à une insulinorésistance avec une pigmentation excessive des aisselles (acanthosis nigricans). Le risque à long terme est de développer un diabète et des complications cardiovasculaires.
Le diagnostic
Le diagnostic repose sur au moins 2 des 3 critères si dessous :
- Les symptômes cliniques ci-dessus en particuliers des cycles longs et irréguliers avec ou sans un hirsutisme.
- Le prise de sang retrouve des perturbations hormonales :
o Elévation de la LH et inversion du rapport FSH/LH
o augmentation des androgènes : testostérone, DHAS et surtout ∆4 androstendione
o parfois une élévation des triglycérides et de la glycémie avec un risque de diabète - L’échographie : l’aspect est typique avec des ovaires augmentés de volume, une répartition périphérique de plus de 10 follicules et un stroma central dense hyperéchogène.
Le traitement de l’infertilité des kystes ovariens pour parvenir à une grossesse
Traiter les kystes ovariens en vue d’une grossesse
Dans le cadre de l’infertilité liée au syndrome ovarien polykystique, le traitement repose sur
- la stimulation hormonale de l’ovaire le plus souvent par FSH
- les règles hygieno-diététiques avec perte de poids
- la diminution de l’insulino-résistance par des anti diabétiques comme la Metformine.
De même l’excès d’hormone masculine avec hirsutisme et acné peut provoquer des troubles psychologique quant à leur « image de femme ». Si tel est le cas, un avis psycologique est souhaitable.
La perte de poids
En cas d’excès pondéral il est préférable de commencer à faire perdre du poids qui atténuera l’insulino résistance et favorisera la réponse de l’ovarienne. Parfois la perte de poids seule permet le retour de cycles ovulatoires normales. L’idéal étant un BMI< 30 ou une perte de poids de plus de 5-10%. L’exercice physique est également à conseiller car diminuerait aussi l’insulino-résistance.
La Metforminine
La Metforminine diminue l’insulino-résistance et favorise la perte de poids. Elle réduit la production d’androgènes. Le retour d’ovulation spontanée est possible. Cependant il n’y a pas de consensus sur la prescription de cet antidiabétique dans les OMPK
L’inositol
L’inositol (Inofolic®, Gynositol®) est donné en complément alimentaire et réduirait aussi le mécanisme d’insulino-résistance responsable des échecs de réponse à la stimulation ovarienne.
La stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne peut se faire soit avec des comprimés de citrate de clomifène (clomid® ou pergotime®) pendant 3 cycles soit par FSH sous forme injectable.
Quelles recommandations ?
Pour commencer : les comprimés
On commence généralement par les comprimes (sauf si l’âge est > 38 ans). La réponse n’est pas toujours obtenue, certains syndromes ovariens polykystiques étant parfois résistants au citrate de clomifène. Il est donc important de s’assurer de la réponse de l ‘ovaire par des dosages sanguins d’estradiol et LH, ainsi que des échographie à partir du 10e jour du cycle. Parfois l’ovulation est tardive et peut survenir au delà du 20e jour du cycle. La patience est donc de mise et ne pas se décourager trop vite car l’ovulation est souvent obtenue tardivement dans le cycle.
En cas d’échec : les gonadotrophines
En cas d’échec des comprimés, la stimulation sera réalisée par des gonadotrophines (FSH seule ou FSH+LH). Il existe de nombreux produits à s’injecter soi-même en sous cutané avec des seringues ou les stylos. La dose initiale est souvent faible (50 unités) car le risque de réponse explosive est forte. Les doses seront augmentées progressivement par palier de 25 ou 37,5 unités jusqu’au recrutement d’un follicule dominant (> 10 mm). Ensuite la dose est maintenue jusqu’à ce que le follicule atteigne sa taille ovulatoire > 17 mm. C’est alors que le déclenchement de l’ovulation sera indiqué par une injection sous cutané d’Ovitrelle®.
La stimulation ovarienne dans le cadre des OMPK nécessite un suivi rigoureux par écho et prise de sang car la réponse est imprévisible. On passe facilement de l’absence de réponse (ovaires résistants) à une réponse explosive avec risque de grossesse multiple et hyperstimulation ovarienne. Dans ce cas où plus de 3 follicules sont sélectionnés, le cycle sera déprogrammé pour risque de grossesse multiple. Il s’agit de trouver la bonne dose de FSH qui permettra la croissance d’un ou deux follicules, ce qui n’est pas toujours possible sur le 1er cycle qui sert souvent de réglage. Là aussi il faut être patient car la réponse peut être longue à venir et ensuite « exploser » d’un seul coup d’où un suivi très rapproché indispensable par échographie et prise de sang.
La chirurgie : le drilling ovarien
En cas de résistances au traitement de stimulation hormonale, une petite intervention chirurgicale peut être proposée : il s’agit du drilling ovarien qui consiste à faire des trous dans la coque de l’ovaire pour favoriser la croissance des follicules et l’ovulation. La réponse à la stimulation ovarienne serait ensuite favorisée.
La FIV pour initier une grossesse dans un contexte d’ovaires micropolykystiques :
Après échec de 6 cycles de stimulation, ou si réponses excessives non maitrisables, le recours à la FIV est indiquée apes une perte de poids suffisante (BMI< 30).
La FIV permet de mieux maitriser le risque de grossesse multiple mais le risque d’hyperstimulation persiste et invite à une surveillance accrue.
Le choix du protocole est l’association de faibles doses de FSH associé à un antagoniste. Le nombre d’ovocytes est souvent > 12-15 ovocytes. Le taux de grossesse est bon. Si le risque d’hyperstimulation est élevé, la qualité de l’endomètre est diminuée et tous les embryons seront congelés et transférés sur un cycle ultérieur.
Le pronostic des OMPK est favorable à condition de trouver le bon réglage pour la stimulation ovarienne car le traitement des ovaires polykystiques augmente le risque de grossesse multiple et d’hyperstimulation ovarienne si un suivi rigoureux et spécialisé n’est pas respecté.