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L’insuffisance ovarienne précoce, prématurée ou primitive : une causes d’infertilité féminine

Précoce, prématurée ou primitive, l’insuffisance ovarienne est la baisse de la production d’ovocytes par l’ovaire (et donc l’ovulation) jusqu’à l’arrêt définitif, c’est à dire la ménopause. Cause d’infertilité féminine, l’insuffisance ovarienne s’installe en général 10 ans avant l’âge réel de la ménopause. Ainsi l’âge moyen de la ménopause est autour de 52 ans, ce qui signifie qu’à partir de 42 ans l’insuffisance ovarienne a commencé et correspond à la chute de la fertilité. Si pour diverses raisons je suis programmée pour être ménopausée à 40 ans, l’insuffisance ovarienne démarrera dès mes 30 ans… Il s’agit alors d’une insuffisance ovarienne prématurée, car elle survient en avance.

Comment se déroule l’ovulation normale (ou folliculogénèse) ?

Des ovocytes aux follicules

Au moment de sa naissance, la femme possède un certain nombre de follicules contenant l’ovocyte : c’est son stock qui varie d’une femme à l’autre entre 1 à 2 millions de follicules.
Lors de chaque cycle menstruel, environ 20-30 ovocytes vont entamer un processus de maturation même si, généralement, seuls 1, 2 ou 3 vont aller jusqu’à l’ovulation. Les autres ovules disparaitront au cours d’un processus appelé "atrésie folliculaire". La sélection est très sévère et chaque follicule lutte pour sa survie : environ 500 follicules parviendront à l’ovulation (0,1%) pendant une vie de la puberté à la ménopause et 99,9 % évolueront vers l’atrésie.

Evolution du stock en follicules

5-7 millions à 5 mois
1- 2 millions à la naissance
400 000 à la puberté
25 000 à 37,5 ans
10 000 à 40 ans
< 1000 à la ménopause

L’épuisement de la réserve ovarienne varie d’une femme à l’autre, selon le sotck initial et la vitesse de l’atrésie des follicules, probablement régulés par des gènes mais aussi par des facteurs environnementaux.

Le seuil critique pour obtenir une bonne ovulation est d’environ 25 000 (37 ans). Passé ces délais, il y a risque d’insuffisance ovarienne.

L’insuffisance ovarienne précoce ou prématurée

On appelle insuffisance ovarienne précoce ou prématurée, cette période de 10-12 ans qui précède la ménopause, durant laquelle le stock en follicules est < 25 000 et la qualité de l’ovulation altérée. Le taux de grossesse évolutive baisse avec ce nombre de follicules et l’Age pour atteindre 5% par cycle à 40 ans contre 25% à 25 ans ; Il est donc conseillé de ne pas repousser au-delà de 30-32 ans l’âge du 1er enfant. Rappelez-vous que la période optimale de fécondité chez la femme est entre 20 et 26 ans pour décroitre assez rapidement après 36 ans.
L’impact environnemental

La fréquence de l’insuffisance ovarienne semble en augmentation constante depuis 15 ans, laissant supposer l’impact de facteurs environnementaux et ce dès la vie intra uterine :tabac, polluants chimiques, alimentation, stress, etc. Plusieurs études laissent penser que la fertilité future de la femme se jouerait dès sa vie intra utérine, via des facteurs environnementaux et peut être aussi psychique qui moduleraient l’expression des gènes (épigénétique) et donc sa fertilité à venir. La prévention se situerait donc dès la grossesse de notre propre conception. Etre enceinte est finalement une grande responsabilité sur le devenir de l’enfant à naître. C’est pour cela qu’une éducation des femmes enceintes est importante afin de donner les informations et les recommandations sur le mode de vie et l’environnement physique (sport), chimique (polluants dans l’alimentation et la cosmétique) et psychique. Des ateliers d’éducation thérapeutique pour les femmes enceintes commencent à être organisés dans certaines maternités afin de réduire ce risque de l’empreinte environnementale potentiellement toxiques sur les générations futures.

Les symptômes et diagnostic de l’insuffisance ovarienne

Il existe 2 stades :

  • IOP prématurée (précoce) : elle est liée à la baisse du nombre et de la qualité des follicules < 25 000. Quelques ovulations sont encore possibles. Cette période est fixe et s’étend sur 12 ans avant l’arrêt définitif de l’ovaire ou ménopause. A ce stade la patiente est infertile mais peut encore espérer une grossesse avec ses propres ovocytes mais les chances de succès sont réduites.
  • IOP confirmée : c’est l’arrêt de la production d’ovocytes et donc d’ovulation par l’ovaire. C’est la ménopause. Seul le don ovocytes permet d’obtenir une grossesse évolutive.

L’insuffisance ovarienne débutante ou précoce stade débutante ou précoce (faible réserve en ovocytes)

Les symptômes d’insuffisance ovarienne débutante ou précoce

Les symptômes d’insuffisance ovarienne qui doivent donner l’alerte pour une consultation spécialisée sans tarder :

  • infertilité « inexpliquée » pouvant masquer une insuffisance ovarienne
  • fausses couches à répétition (mauvaise qualité ovocytaire)
  • cycles courts < 26 jours
  • syndrome pré menstruel lié aux modifications hormonales et responsables aussi de troubles de l’humeur
  • diminution du taux d’implantation en FIV et du taux de grossesse en AMP

Diagnostic au stade débutant

Prise de sang au 3e jour du cycle permet d’évaluer la réserve ovarienne :
o FSH normale ou > 10 UI/ml
o Pic prématuré de LH (avant le 10e jour)
o Elévation estradiol > 80 pgml
o AMH < 1
Echographie en début de cycle
o Compte de follicules antraux CFA < 6
o Volume ovarien diminué
Les dosages hormonaux et critères échographiques sont des marqueurs quantitatifs de la réserve ovarienne.
L’Age est prédictif de la qualité ovocytaire. Ainsi une AMH diminuée à 30 ans n’a pas le même pronostic qu’à 43 ans ! Ainsi à 30 ans la quantité de la réserve peut être baissée mais la qualité reste correcte. A 40 ans et plus on assiste à la fois à une baisse de la quantité et de la qualité des ovocytes (aneuploïdie plus élevée). Mais ce seuil est variable d’une femme à l’autre.
Dans le bilan on fera un caryotype sanguin afin de rechercher, même si elle est rare, une cause génétique . (Turner, X fragile)

Infertilité Ovarienne Précoce confirmée

(stade avancé)

Les symptômes d’insuffisance ovarienne précoce confirmée

Ce sont les symptômes de la ménopause (réserve ovarienne pratiquement nulle)

  • Aménorrhée et stérilité
  • Bouffée de chaleur
  • Trouble de l’humeur lié aux modifications hormonales
  • FSH LH élevées ( > 20 UI/ml), estradiol <30 pg /ml et AMH < 0,5
    A ce stade de ménopause, l’infertilité féminine devient stérilité et le recours au don ovocytes est la seule possibilité pour espérer une grossesse.
    Pas de stimulation ovarienne à ce stade car il n’y a plus de réserve d’ovocytes dans l’ovaire.

Qu’est-ce que l’insuffisance ovarienne prématurée (précoce) ?

L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP ou FOP – Premature Ovarian Failure) également dénommée ménopause précoce est définie par l’arrêt de l’activité ovarienne de façon prématurée (avant 40 ans), avec pour conséquence une aménorrhée, une perte de fertilité et la diminution de la sécrétion des œstrogènes.
L’âge de la ménopause est avancé et il n’est pas possible de connaître par avance l’âge auquel nos ovaires ont été programmés pour s’arrêter, en sachant que les 10 ans qui précèdent la ménopause, la phase d’insuffisance ovarienne commence. Ainsi l’âge de la ménopause de la mère peut donner une information. Il faut donc en cas d’infertilité féminine être attentif aux symptômes prédictifs d’un début d’insuffisance ovarienne comme le raccourcissement du cycle <26 jours, et accélérer la prise en charge.

Les 2 phases : IOP précoce ou occulte puis confirmée

Ce phénomène est dû à l’épuisement de la réserve ovarienne avant l’âge moyen et s’installe progressivement en 2 phases : l’insuffisance ovarienne prématurée précoce ou occulte qui précède d’environ 12 ans l’insuffisance ovarienne prématurée confirmée ou ménopause. Seule l’IOP au stade précoce permet d’espérer une grossesse avec les ovocytes de la patiente, d’ou l’intérêt d’un dépistage et diagnostic le plus rapidement possible. Le stade IOP précoce est principalement dépisté par les dosages hormonaux (FSH et AMH) et une échographie ovarienne. Ce stade d’IOP précoce sera suivi 10-12 ans après du stade IOP confirmée (ménopause).

Quelle en est la cause ?

La génétique (hérédité) ou épigénétique (environnement) ? Probablement l’intrication des 2 à la fois.

La régulation et le stock d’ovocytes varie d’une femme à l’autre et est prédéterminé génétiquement sans que l’on connaisse le ou les gènes impliqués.
Les facteurs environnementaux comme les polluants chimiques, le stress et peut être les ondes électromagnétiques pourraient moduler l’expression des gènes et ainsi agir sur cette régulation de l’ovaire et son stock en ovules avec une accélération plus ou moins rapide de la réserve en follicules, jusqu’à arriver au stade de l’insuffisance ovarienne et donc à une infertilité féminine. Cet impact serait d’autant plus important que l’exposition est précoce, en particuliers dès la vie intra utérine. Il est donc important d’interroger vos parents pour connaître d’éventuels facteurs de risque (habitation proche d’usines chimique, utilisation de pesticides, type d’alimentation, cosmétiques utilisés, choc psycho-affectif ….) .

Des questions en cours d’exploration

Cette empreinte psychologique et environnementale pendant la grossesse pourraient se traduire à l’âge adulte par une infertilité inexpliquée, endométriose et / ou insuffisance ovarienne. Il s’agit là de l’hypothèse épigénétique qui n’a pas encore révélée tous ses secrets. De nombreux travaux sont en cours pour valider l’importance de cette voie épigénétique sur l’impact négatif de certains facteurs environnementaux sur la fertilité féminine. En attendant : le principe de précaution doit s ‘appliquer.

Quels traitements contre ce type d’infertilité féminine

Selon les cas, le traitement diffère

  • Stimulation ovarienne pour les IOP débutantes (faible réserve ovocytes)
  • Don ovocytes pour les IOP confirmée (réserve ovocyte proche de 0 : ménopause)
  • Favoriser le cycle ovulatoire par : « déblocage psychologique » dans certains profils de patientes.
    Le but : favoriser la maturation et le développement d’un follicule jusqu’à l’ovulation par stimulation ovarienne. Ceci n’est possible qu’au stade IOP débutante où il persiste encore quelques ovocytes.

Stimulation médicale pour les IOP débutantes

(Faible réserve ovocytes)

La prise en charge dépendra de l’Age, du degré de IOP (Insuffisance Ovarienne Précoce) et des autres facteurs d’infertilité féminine associés.
Seules les IOP débutantes sont accessibles aux traitements de stimulation ovarienne afin de favoriser l’ovulation avec les propres ovocytes restants de la patiente. Les IOP confirmées nécessitent le recours au don ovocytes (car plus d’ovocytes).

Le taux de grossesse reste modeste entre 5 à 10% avec un risque de fausse couche augmenté à 20% et plus. Ces résultats sont liés à la baisse de la qualité ovocytaire associée à la baisse du nombre de follicule surtout chez les femmes de plus de 37 ans. L’âge chronologique reste un facteur de pronostic important. La qualité des ovocytes baisse également avec l’âge (aneuploïdie).
Dans ce cas d’insuffisance précoce, la stimulation ovarienne agit sur le développement d’un follicule mais peu sur sa qualité. Il n’y a pas de protocole standard mais adapté selon votre contexte et la politique de chaque centre.

A titre d’exemple :

**J’ai < 38 ans
Avec une FSH <12 UI et un CFA > 5 : une stimulation simple de l’ovulation ou une FIV peut encore m’être proposée en protocole antagoniste ou protocole court (selon le contexte de fertilité associé). Je dois être consciente que mes chances de grossesse sont réduites, mais restent possibles donc acceptables.
**J’ai > 39 ans
FSH> 12 UI, AMH < 0,5 et CFA < 5 un soutient de l’ovulation par stimulation ovarienne avec ou sans Insémination est encore possible avec un taux de succès faibles et un risque de FCS élevé (>20-25%). La FIV ne donne pas de bon résultat et ne m’est donc pas indiquée car mes chances de grossesse seraient très faibles (<3%), et le risque d’être déprogrammée élevée. Si les reste de mon bilan est normal, on pourrait me proposer de stimuler mon ovaire par FSH recombinante ou purifiée comme à titre d’exemple (Puregon®, GonalF®, Fostimon®) ou hMG (Menopur®). Beaucoup d’autres produits génériques vont être mis sur le marché. Les doses seront variables entre 75 et 200 unités selon ma réponse au traitement. Seul votre médecin peut être juge du protocole qui vous conviendrait le mieux car la décision est multifactorielle. Hélas, Il n’y a pas de recette toute prête .

Le jour de démarrage de celle-ci sera fonction de la durée du cycle

1) cycle < 25 jours : la stimulation sera commencée tard vers le 7e jour du cycle afin d’éviter une ovulation prématurée avant le 10e jour
2) cycle> 26 jours : la stimulation sera débutée vers le 5e pour permettre une meilleure sélection du follicule
Un contrôle échographique vers le 9e ou 10e jour avec dosages d’estradiol LH permet de repérer le bon moment pour déclencher l’ovulation (Ovitrelle).
Là aussi l’adaptation du protocole dépendra de vos propres caractéristiques que seul votre médecin peut évaluer.

Stimulation médicale pour les IOP confirmée

(réserve ovocyte = 0 : ménopause)

Le recours au don ovocytes

Dans ce contexte il est impossible de stimuler l’ovaire.
Dans le cas d’une insuffisance ovarienne précoce confirmée, le recours au don ovocytes est nécessaire après préparation hormonal de l’endomètre (estrogènes en comprimés ou en patch). Ce traitement ne permet pas d’obtenir une ovulation mais de préparer l’endomètre à l’accueil de l’embryon.
Ce don d’ovocyte peut se proposer en France aux femmes de moins de 43 ans.
Il convient de consulter son centre AMP et de s’inscrire sur une liste d’attente (CECOS) plus ou moins longue, selon les régions (entre 6 mois et 2 ans). Toute la procédure est alors expliquée. Un entretien avec le psychologue est souvent requis.
Ce long délai est lié à la difficulté de trouver des donneuses d’ovocytes en France, anonymes et surtout gratuites. Au delà de 43 ans le don d’ovocytes sera refusé en France. Il est même conseillé d’être inscrites sur les listes d’attente avant l’âge de 41 ans du fait de la durée des listes d’attente pouvant aller jusqu’à 2 ans.

Stimulation ovarienne naturelle par « déblocage psychologique »

L’insuffisance ovarienne précoce peut également faire l’objet d’un traitement naturel et non médicamenteux, grâce à la technique de régression intra utérine en Rebirth EMDR afin de lever les blocages inconscients qui s’expriment sur l’ovaire.

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